60多岁的糖尿病患者沈阿姨血糖一直降不下来，经中山社区卫生服务站向市中医医院转诊之后，病情很快得到有效控制。现在，沈阿姨只需在社区就可拿到药，平日里还可不定期参加康复讲座，身体愈发硬朗。
　　不管病情大小，许多人看病都喜欢往大医院跑，优质医疗资源不堪重负。2017年以来，市中医医院以患者数量庞大、基层可操作性强的糖尿病为试点，通过“承上启下”打通各诊疗渠道、做好“传帮带”推动技术下沉、利用大数据健全“远程会诊”机制等诸多形式，探索建立“首诊在基层、大病到医院、康复回社区”的“医院—社区糖尿病一体化管理模式”，为糖尿病患者提供全程、系统、便捷的医疗服务，也为全市医改积极探路。
　　患者“能下能上”
　　打通渠道分出“轻重缓急”
　　在亭林卫生服务中心糖尿病互助小组，79岁的韩老伯曾一度为去医院拿药来回跑感到困扰。没想到，现在社区卫生服务中心糖尿病药物应有尽有，病情如加重还可以持卫生服务中心开具的转诊单，直接挂中医医院的专家号。
　　“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，16字方针精准概括了分级诊疗的要义。在与两家医院建立医共体、与9家社区卫生服务中心建立中医治未病健康工程医联体的基础上，中医医院成立双向转诊办公室，并与市疾控中心配合，结合老年人体检，推进糖尿病人体检和系列并发症筛查基本项目，全方位做好糖尿病患者监测和管理，根据“轻重缓急”实现有序分诊和双向转诊。下转A3版　　上接Ａ1版 去年，中医医院获评中国糖网筛防工程基层筛防示范单位，在其帮助下，江浦社区卫生服务中心成为省内县级市中唯一获评首批基层糖尿病并发症筛查工作站建设单位。
　　患者不仅能“下”，也能“上”。中医医院以推进省市优质医疗资源下沉为先手棋，成功加入苏州大学附属医院的医疗团队，并与上海瑞金医院搭建了远程医疗会诊平台，建立门急诊病人上转绿色通道，让患者享受到急病快治、救治联动的高效服务。同时，作为第一家县级医院参加由中国医师协会内分泌与代谢病分会主办的“糖胖病管理中心项目”，组建跨科室跨学科专业治疗平台，依托在全国众多城市建立的数十个“糖胖病管理中心”，密切医务交流与合作，在更广的范围内满足糖尿病患者不同层次的就诊需求。
　　基层“强身健体”
　　各级医生协同作战
　　昆山糖尿病发病率高于全国水平，仅中山社区卫生服务站就管理着近500名糖尿病患者。该站站长徐万是社区家庭医生之一，他定期到糖尿病患者家里量血压、送药，碰到疑难问题，随时通过电话、微信等方式和市中医医院内分泌科联系，接受实时指导。
　　分级诊疗推进效果如何，关键在于老百姓的疑虑能不能消除：基层有没有首诊能力？中医医院通过派驻人员、临床带教、业务指导、技术培训、巡诊巡讲、联合门诊等多种手段做好“传帮带”， 帮基层“强身健体”。同时，以举办国家级和苏州市级继续学习项目为依托，面向全市基层医务人员提供教育培训，促进技术交流。
　　“请问有些糖尿病病人眼睛轻度病变的可以先吃什么药？”近日，在“江浦——中医医院内分泌”微信群里，江浦卫生服务中心共青社区卫生服务站医生祁金忠传上病人就诊记录，向中医医院专家求助，并通过视频进行网络问诊。中医医院还全方位谋划，成立昆山市远程会诊中心，推进远程会诊和信息共享，并为社区医生举办各种糖尿病诊治规范学习培训。同时，针对社区缺乏营养师及运动师的情况，派优秀医护人员组团下社区授课，提高社区健康“守门”技能，努力把患者留在家门口。
　　当好“探路先锋”
　　分级诊疗成效由点及面
　　自从探索实行“医院—社区糖尿病一体化管理模式”后，在内分泌科，第四届江苏中医药十佳青年之星、市中医医院内分泌科主任蒋曦媛的工作更高效了。以前，她8点上门诊，忙得中午饭都顾不上吃，一天要看70多个病人。如今，部分不需要与医生见面的糖尿病人由社区分流，不仅每个就诊病人看得更仔细，她还可以抽出时间去基层医疗机构送教上课。
　　糖尿病是最常见的慢性病之一，以其分级诊疗为突破口，中医医院做好各类慢性病的分级诊疗工作，全力为昆山医改探路。中医医院以张浦分院创建二级甲等医院为主线，加强紧密型合作，进一步落实措施，实现医联体内共建共享，避免产生虹吸效应；在周市成立昆山市康复医院中医院分院，提高基层急救能力、综合能力，培养专科人才。
　　市中医医院还进行了一系列探索：实施中医药一体化诊疗模式，开设胃肠道肿瘤、骨质疏松症、肺部结节、甲状腺疾病联合门诊，诊疗千余人次；依托卒中中心建立中风一体化多学科诊疗平台，提供优质的个性化的康复治疗；成立心血管康复中心，打造心脏康复“4S店”，通过融合多学科、多专业的诊疗技术团队，中医药治疗的优势与协同作用进一步凸显。2016年7月，中医医院成为全国第一家拥有“国家级胸痛中心”的县级市中医院后，迅速与全市各区镇10余家医院组成了胸痛中心网络医院微信群，将院前、内、外无缝衔接，形成一个快速、高效的胸痛急救体系。